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Das Schilddrüsenkarzinom

 

Die meisten Schilddrüsenkarzinome sind gut heilbar und haben eine sehr gute Prognose; Man unterscheidet:

Differenzierte Karzinome
  • Papillär
  • Follikulär
Wenig differenzierte Karzinome
Undifferenzierte (anaplastische) Karzinome
Medulläre Karzinome (C-Zell Karzinome)
 

Differenzierte (papilläre und follikuläre) Schilddrüsenkarzinome:

Bei den differenzierten Schilddrüsenkarzinomen (papilläres und follikuläres Karzinom) besteht der klassische Operationsstandard in einer totalen Thyreoidektomie (kompletten Schilddrüsenentfernung) mit gleichzeitiger Entnahme der umgebenden zentralen (paratrachealen und oberen mediastinalen Lymphknotengruppe) und im Bedarfsfall auch der parajugulären Lymphknoten im seitlichen Halsdreieck. Bei Nachweis von klinisch auffälligen Lymphknotenmetastasen im Bereich der parajugulären Gruppe muss eine komplette funktionelle Neckdissection (komplette Entfernung der Halslymphknoten im seitlichen Hals) angeschlossen werden. Der Hautschnitt wird bis zum Kieferwinkel verlängert und eine systematische Lymphknotenbindegewebsfettausräumung zwischen Schlüsselbein und Unterkieferrand durchgeführt. Dabei wird das komplette Lymphknotenfettbindegewebspaket des Halses unter strenger Schonung sämtlicher wichtiger Nerven, Muskeln und Gefäße entfernt. Der Sinn der totalen Schilddrüsenentfernung beim differenzierten Karzinom liegt nicht nur in der sicheren Beseitigung weiterer Krebsherde, sondern auch in der Entfernung des gesamten (jodspeichernden) Schilddrüsengewebes als Voraussetzung für eine nachfolgende Radio-Jod-Therapie. Das Thyreoglobulin (TG) bewährt sich dabei als verlässlicher Verlaufsparameter, er sollte im Langzeitverlauf idealerweise nicht nachweisbar oder möglichst niedrig sein und gilt nun als Tumormarker. Auch der Antikörper gegen Thyreoglobulin (TG-AK) muss bestimmt werden, da er das TG binden und nicht erkennbar machen kann. Eine möglichst hohe Hormon(Thyroxin)-Medikation zur Unterdrückung des stimulierenden Schilddrüsenhormons (=TSH-Suppression) stellt neben der obligaten Radiojodtherapie einen zusätzlichen Pfeiler in der Nachbehandlung dar.

Photo 1

306a PAP Ca mit zentr Lnn jungher Pat

Operationspräparat: Schilddrüsenlappen mit papillärem Schilddrüsenkarzinom und Tumorabsiedlung im Lymphknoten (Metastase) bei einem 11 jährigen Patienten

 

Photo 2

306b PAP Ca mit zentr Lnn jungher Pat aufgeschnitten

 

Operationspräparat aufgeschnitten: der Schilddrüsenkrebs und die Metastase bestehen aus demselben Tumorgewebe

Photo 3

306c fin Bektas Präparat Beschriftung PICT0007 Ausschnitt

 

Papilläres Schilddrüsenkarzinom mit Lymphknotenmetastasen im zentralen und mediastinalen Kompartement

Photo 4

306d  Pap Ca Bektas

 

Situs nach Operation eines metastasierenden papillären Schilddrüsenkarzinoms: der Tumor ist zusammen mit allen Lymphknoten im Hals und oberen Brustbereich entfernt, das Brustbein musste teilweise eröffnet werden. Der Stimmbandnerv wird abschließend nochmals auf seine Funktion geprüft.

Mikrokarzinome

Eine spezielle Problematik hat sich durch die in den letzten Jahren zunehmende Diagnose kleiner papillärer Karzinome ergeben, die meistens erst als postoperativer Zufallsbefund vom Pathologen in der definitiven Histologie entdeckt werden, ein Zeitpunkt, zu dem der Patient bereits entlassen werden könnte. Gilt bei postoperativer Karzinomdiagnose grösserer Tumore der Zweiteingriff als Regel, so kann man im T1a-Stadium (unter 10 mm) meist darauf verzichten. Dieses Konzept der eingeschränkten Radikalität bei T1a Karzinomen ist im internationalen Konsens nun akzeptiert.

Minimal invasives follikuläres Schilddrüsenkarzinom (MIFTC)

Das minimal invasive follikuläre Schilddrüsenkarzinom weist nur an ganz wenigen Stellen Krebskriterien (Kapsel- oder Gefäßdurchbruch) auf und wird dadurch meistens nicht intraoperativ, sondern erst in der definitiven Paraffinschnittuntersuchung erkannt. Es wird als lediglich „grenzwertig“ maligner Befund mit äußerst geringem Risiko bewertet. Ob eine Nachoperation (komplette Schilddrüsenentfernung) und eine nachfolgende Radiojodtherapie notwendig sind oder darauf verzichtet werden kann, muss im Einzelfall individuell entschieden werden.

Wenig differenzierte/undifferenzierte Karzinome

Bei schlecht ausdifferenzierten Karzinomen kann bei fehlender Radio-Jod-Speicherung in einzelnen Fällen auch eine Chemotherapie oder eine externe Hochvolt-Therapie zur Anwendung kommen. Neueste Medikamente (Tyrosinkinasehemmer) sind hier vielversprechend in Erprobung. Die selten auftretenden undifferenzierten (anaplastischen) Schilddrüsenkarzinome haben eine ausgeprägte Aggressivität und sind nur selten heilbar. Im Stadium der Organüberschreitung ist chirurgisch meistens keine Radikaloperation mehr möglich und auch zusätzliche (adjuvante) Therapieformen bringen keinen überzeugenden Erfolg.

Das medulläre Schilddrüsenkarzinom

Das medulläre Schilddrüsenkarzinom stellt eine besondere Tumorform dar und geht von den sogenannten C-Zellen (Calcitoninproduzierende Zellen), die in die Schilddrüse eingestreut sind. Es kann vereinzelt (sporadisch), aber auch familiär gehäuft auftreten und mit anderen endokrinen Erkrankungen kombiniert sein (das wird als MEN bezeichnet - Multiple Endokrine Neoplasie). Da es hier aktuell keine wirksame Nachbehandlung gibt, ist eine radikal-chirurgische Sanierung im Sinne einer Thyreoidektomie mit zentraler Halsdissektion, einer systematischen Neckdissection und manchmal auch einer mediastinalen Lymphadenektomie erforderlich. Als Tumormarker gilt hier in erster Linie das Calcitonin, in zweiter Linie auch das CEA.

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306f medull Ca

Medulläres Schilddrüsenkarzinom: Präparat aufgeschnitten

Für fortgeschrittene Tumore gibt es auch für dieses Karzinom neue Therapieansätze mit sogenannten Proteinkinasehemmern. Das sind Multi-Kinase-Inhibitoren, die in Tablettenform verabreicht werden und das Wachstum auf Krebszellen verlangsamen und die Blutversorgung, die die Krebszellen wachsen lässt, unterbinden.